Aufnahmeantrag und Beginn der Mitgliedschaft

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Aufnahmeantrag und Beginn der Mitgliedschaft 

 

Hiermit beantrage ich ab   _____________________   meine Aufnahme in den Polregio e. V.

 

Persönliche Angaben 

Name                                                Vorname                                          Geburtsdatum

________________________________________________________________________________

PLZ, Ort

Straße, Hausnummer

Telefon

________________________________________________________________________________

Beruf

 

E-Mail

 Mobil

 

 

Angaben zu Familienmitgliedern 

Weitere Familienmitglieder:

 

 

Anerkennung der Regularien des Vereins Polregio e. V.

Mit der Aufnahme in den Verein erhalte ich Kenntnis und erkenne ausdrücklich

·        die Satzung und Vereinsordnungen des Vereins,

·        die Beitragsordnung des Vereins und die jeweils gültigen Beitragssätze an.

 

 


Unterschrift: _______________________________

Zahlungsweise                                                                

O   Bar/Check/anders  

O   Einzahlung auf Vereinskonto       

O   Lastschrifteinzugsverfahren

Ermächtigung zur Beitragserhebung durch Lastschrift

Hiermit ermächtige ich den Polregio e. V. widerruflich, jährlichen Mitgliedsbeitrag  in Höhe von 35,00 Euro bzw. 50,00 Euro (Familienbeitrag) bei Fälligkeit von folgendem Konto durch Lastschrift einzuziehen:

      Kontonummer                                                        Bankinstitut                                                                  Bankleitzahl

_______________________________________________________________________________________________________

                                                                 

                         Name, Vorname und ggf. Anschrift des Kontoinhabers, wenn abweichend von den obigen Angaben.

Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Bankinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung.

                                                                                        Unterschrift: _________________________